Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Walrave – Vlaardingen

Apotheek Walrave

Apotheek Walrave

Apotheek Walrave in Vlaardingen biedt u de beste service voor al uw zelfzorgmiddelen en geneesmiddelen op recept. Door persoonlijke aandacht en een goede samenwerking met huisartsen in de buurt, bieden wij u zorg op maat bij uw medicijngebruik.

Inschrijven
Header afbeelding

Uw Zorg online app

Vanaf nu zijn de online diensten van onze praktijk ook via een app beschikbaar: de Uw Zorg online app. Zo kunt u nog makkelijker via uw smartphone of tablet met ons communiceren. Download de Uw Zorg online app in de App Store (iOS) of Google Play (Android). U krijgt hiermee veilig toegang tot uw medicatieoverzicht en u kunt eerder voorgeschreven medicijnen bestellen.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Wilt u erop letten dat u bij opmerkingen de volgende gegevens doorgeeft:

  • Gaat u akkoord met het openzetten van het LSP (Landelijk Schakel Punt) (betekenis: uw medische gegevens zijn uitwisselbaar met zorgverleners)
  • Vermeld uw vorige apotheek. Wij zorgen dat u daar uitgeschreven wordt.

 

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met dit formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijv. een uitschrijving, een adresmutatie of een geboorte. Let op: Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Uw medicatie gegevens elektronisch delen? Klik op deze link om uw registratie vast te leggen.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 7
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 7
Bezorgen / Afhalen
Afhaallocatie

Stap 5 van 7
Opmerkingen

Stap 6 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Bezorgen / Afhalen

Afhaallocatie

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord