Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Walrave – Vlaardingen

Apotheek Walrave

Apotheek Walrave

Apotheek Walrave in Vlaardingen biedt u de beste service voor al uw zelfzorgmiddelen en geneesmiddelen op recept. Door persoonlijke aandacht en een goede samenwerking met huisartsen in de buurt, bieden wij u zorg op maat bij uw medicijngebruik.

Inschrijven
Header afbeelding

Uw Zorg online app

Vanaf nu zijn de online diensten van onze praktijk ook via een app beschikbaar: de Uw Zorg online app. Zo kunt u nog makkelijker via uw smartphone of tablet met ons communiceren. Download de Uw Zorg online app in de App Store (iOS) of Google Play (Android). U krijgt hiermee veilig toegang tot uw medicatieoverzicht en u kunt eerder voorgeschreven medicijnen bestellen.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Wilt u erop letten dat u bij opmerkingen de volgende gegevens doorgeeft:

  • Gaat u akkoord met het openzetten van het LSP (Landelijk Schakel Punt) (betekenis: uw medische gegevens zijn uitwisselbaar met zorgverleners)
  • Vermeld uw vorige apotheek. Wij zorgen dat u daar uitgeschreven wordt.

 

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met dit formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijv. een uitschrijving, een adresmutatie of een geboorte. Let op: Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Uw medicatie gegevens elektronisch delen? Klik op deze link om uw registratie vast te leggen.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 7
Bezorgen / Afhalen

Afhaallocatie

Stap 5 van 7
Medicatieoverdracht

Geeft u toestemming voor het opvragen van relevante labwaarden bij uw arts?

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Apotheek Walrave
Hoflaan 43B
3134 AC Vlaardingen

Toestemming

Datum van tekenen: 14-04-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Bezorgen / Afhalen

Afhaallocatie

Medicatieoverdracht

Toestemming opvragen labwaarden

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord