Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Walrave – Vlaardingen

Apotheek Walrave

Hoflaan 43b 3134AC Vlaardingen Tel:010-4342093 Fax:010-4344915

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Wilt u erop letten dat u bij opmerkingen de volgende gegevens doorgeeft:

  • Gaat u akkoord met het openzetten van het LSP (Landelijk Schakel Punt) (betekenis: uw medische gegevens zijn uitwisselbaar met zorgverleners)
  • Vermeld uw vorige apotheek. Wij zorgen dat u daar uitgeschreven wordt.

 

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met dit formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijv. een uitschrijving, een adresmutatie of een geboorte. Let op: Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Uw medicatie gegevens elektronisch delen? Klik op deze link om uw registratie vast te leggen.

1 Persoonsgegevens
2 Contactgegevens
3 Verzekeringsgegevens
  • Persoonsgegevens